Desde hace ya 21 años, que se dice pronto, he tenido un hobby principal que ha sido el baloncesto, os contaré que podría estar en la NBA jugando y demás, pero al final entre que unos días tenía clase, otro médico, que el siguiente era festivo y ahora que estoy muy bien trabajando donde estoy, pues no me decidí a irme, y lo dejé como hobby. Este hobby, este deporte, me ha aportado muchas cosas en mi vida personal, pero esto no viene al caso, la relación con el tema de hoy es que tengo un amigo y compañero de equipo, al que para empezar quiero agradecer su implicación y su tiempo para poder intentar aclarar ciertas dudas acerca del tema, las ciáticas, ciatalgias, o conocidas más popularmente, “un dolor por detrás de la pierna”.
Mi amigo Rafa, sufrió el año pasado un proceso agudo de dolor de espalda con irradiación hacia su pierna derecha, con una disminución de la fuerza en la flexión dorsal del pie, es decir, no podía levantar bien el pie hacia arriba, no quiero exponeos su caso en particular, pero es una manera introductoria a todo lo que viene a continuación, aquí, en este blog pretendo, o mi intención es, intentar aclarar ciertas dudas, preguntas, inquietudes que podáis tener acerca de algún dolor o alguna patología, y este me parece un tema muy común en la población, al menos en la que a mi trabajo se refiere.
Yo algún dolor de espalda he tenido, por suerte nunca he tenido irradiación por la pierna ni dolores de ese tipo, y quizás por los conocimientos que puedo llegar a tener no me hago preguntas o me cuestiono ciertas cosas, por eso le pedí ayuda a Rafa, mi pregunta fue: “Rafa, si tuvieses la posibilidad de que alguien te explicase lo que es una ciática, el por qué ocurre, lo que realmente es, etc. ¿qué te gustaría preguntar? ¿sobre qué partes necesitarías obtener una respuesta?
Imagino que para alguien con este tipo de molestia las preguntas son innumerables y quizás por ello Rafa se tomó varios días para añadir una serie de notas a un email, cosa que imagino que será una mezcla de mucha incertidumbre y de que se implicó mucho en ayudarme, lo cual le vuelvo a agradecer.
Intentando seguir un orden, quizás no el más lógico, aquí van algunas aclaraciones:
- ¿Qué es una ciática? ¿Cuándo se produce?, bien, no sé si todos tendréis una duda similar, mi amigo Rafa me cuenta que él pensaba que esto se producía por un movimiento, pero que en su caso, un sábado nada más levantarse de la cama le comenzó a doler la pierna, comenta que no sabe si es por algún desgaste o por algún movimiento hecho días atrás.
Bien, si algo tenemos que tener claro para empezar a abordar este tema, es que la ciática no es una enfermedad por sí sola, es decir, la ciática es un síntoma de otro problema de salud, este problema, que desemboca en un dolor, debilidad, entumecimiento u hormigueo de la pierna, es causada por la lesión o por la presión del nervio ciático. Sin querer entrar mucho en aspectos muy técnicos, el nervio ciático comienza en la zona lumbar (L4-L5-S1-S2), los niveles vertebrales son importantes para respuestas posteriores, y controla y da sensibilidad a los músculos de la parte posterior de la rodilla, parte inferior posterior de la pierna y pie. Su daño o lesión puede estar provocado por varias cosas, los más comunes son: hernia de disco, estenosis de canal, espondilolistesis, síndrome del piriforme y alguna patología más complicada como fracturas de vértebras o pelvis o tumores.
Una vez tenemos estos aspectos
básicos, vamos a lo importante, una ciática puede verse ocasionada por lo ya mencionado en el párrafo anterior, por lo tanto no es un movimiento único lo que la provoca, sí que es cierto, que ciertos movimientos lesivos para la espalda pueden acentuar la lesión inicial y dar una irritación del nervio ciático, por ejemplo, los dos casos que yo más me encuentro; si tienes una hernia discal, a un nivel de los mencionados anteriormente, este disco herniado puede contactar con el nervio e irritarlo; y por otro lado un síndrome del piriforme, el piriforme es un músculo que está la región glútea, una alteración de este músculo, ya sea por traumatismo o incluso por estar muchas horas sentado, puede provocar un dolor parecido a la ciática aunque esto no es una radiculopatía verdadera, pero el dolor de pierna se puede sentir igual que la ciática causada por la irritación de un nervio. Por lo tanto, intentando responder a su pregunta, hay muchas veces que haciendo un mal gesto nos da un dolor que nos deja “doblados” popularmente dicho, porque ese mal gesto provoque que se acentúen esas causas que generan esa ciática, y en otras ocasiones lo que ocurre, es que al haber procesos inflamatorios, y procesos degenerativos, la propia causa puede tardar tiempo en dar la cara.
Como segundo punto a destacar me comentó, que le hubiese gustado que el traumatólogo le hubiese explicado con la resonancia delante de dónde provenía su dolor, que eran “aquellas cosas que estaban fuera de su sitio”, bien, creo que a este punto poco más puedo añadir de lo que añadí en un post anterior, acerca de las hernias de disco, sigo pensando que si hacemos una resonancia magnética a 100 personas de 50 años, en todas veremos cambios degenerativos en los discos, lo cual es signo del uso y del desgaste.
- En el tercer punto del email, me comentaba que él tiene entendido que el disco no se regenera, ¿qué pasa entre las vértebras ahora? ¿está en contacto hueso con hueso?, me preguntó. Lo que voy a decir ahora es más bien una opinión, pienso que hay una falta de estandarización en la terminología para describir la hernia de disco ya que los síntomas son muy variados, y me gustaría que cuando se diese un diagnóstico se le pusiera un apellido a este, y hasta donde mis conocimientos llegan, todo esto depende de cómo esté el núcleo del disco, con lo cual, intentando contestar a esta pregunta, el anillo fibroso, se sigue manteniendo entre ambas vértebras, pero sí es cierto que el cartílago roza, además si es cierto que un gran desplazamiento, por ejemplo anterior, hace que exista algo de roce posterior, de ahí los picos de loro (artrosis), lo que está claro es que no es un roce de toda la vértebra, al menos en lo que a esta patología se refiere, con lo cual, si no hay una intervención quirúrgica que extirpe el disco (aunque en ocasiones luego coloquen estructuras como prótesis para suplir la falta), por mucha deshidratación/movimiento que este tenga, las vértebras no van a estar en contacto total la una con la otra. Lo que si habrá, es un mayor desgaste debido a la disminución del espacio intervertebral.
- Otra pregunta fue, ¿que por qué si parece que el hecho es una salida del disco de su sitio, repercute en temas musculares, como por ejemplo que se contracture el glúteo?, el disco como tal no se sale del sitio, se desplaza el núcleo de tal disco, esto ya sería meternos mucho en temas anatómicos, pero la pregunta importante aquí me parece que es la de la relación del disco con problemas musculares. Como he mencionado anteriormente el nervio sigue un recorrido desde su origen, y controla la musculatura y la sensibilidad de las partes mencionadas anteriormente, de esta manera cuando hay una afectación nerviosa, los músculos que inerva o sobre los que tiene actuación, pueden verse dañados, el glúteo, es una zona critica por lo mencionado anteriormente, el síndrome del piriforme o piramidal, el nervio ciático pasa por dentro del músculo piramidal, haciendo que toda variación de irritación nerviosa o muscular afecte al nervio ciático, aquí quiero hacer un inciso, y es el siguiente, hace poco en un curso, nos contaron que un nervio duele entero, que no duele medio nervio, con lo cual, si los dolores que tenéis de espalda o de “ciática”, sólo llegan hasta la región glútea, a priori tenemos que descartar una ciática como tal. En conclusión, una alteración nerviosa puede producir cambios en el tono de los músculos sobre los que tiene que repercusión, entendiendo como tono su “dureza”, no es realmente así, pero para intentar explicarme, una contractura es debido a un tono muscular alto.
- Por otro lado, una cuestión que aparece en el email es, acerca del adormecimiento de su dedo gordo del pie, ¿por qué viene y va? ¿por qué hay días que se le duerme y al rato se le despierta?, es complicado, al menos a mi juicio, determinar todos y cada uno de los “por qué” que nos planteamos, obviamente, si la pregunta fuese, ¿por qué se me duerme el dedo?, la respuesta está clara, por afectación del nervio, que tiene tanto efecto motor (para moverlo), como sensitivo (sensibilidad) en el propio dedo. Ahora bien, que aparezca y desaparezca, en mi opinión, se puede dar tanto por los procesos inflamatorios ya mencionados, a nada que haya más inflamación en la zona, puede haber una mayor compresión nerviosa, y eso puede provocar ese adormecimiento, como una biomecánica de los movimientos, quiero decir, cuando nosotros movemos la columna vertebral el disco se adapta al movimiento, en la vida diaria el 90% de los movimientos que hacemos siempre son hacia la flexión de tronco, el hecho de flexionarnos hacia delante hace que el disco se desplace hacia atrás, es física, si ya tenemos un dolor esto puede agravarlo.
- A relación del punto anterior, me habla de la falta de fuerza del pie y de si la realización de ejercicios pautados por el médico o fisioterapeuta sirven de algo, porque esta duda, Rafa es un hombre muy inteligente, y al final cada uno es quien mejor conoce su cuerpo, y se plantea ¿si lo que hace que no mueva el pie bien, es la afectación del nervio, realmente sirven de algo los ejercicios de fuerza del pie, o debería de centrarme en hacer ejercicios o técnicas que restablezcan la señal nerviosa?, personalmente esta me parece una muy buena pregunta, y sobre todo muy bien planteada, en cuanto a mi respuesta, no he encontrado una evidencia científica ni un artículo en el cual hable sobre esto, la experiencia me dice lo siguiente, y os pondré un ejemplo que me vale siempre para ilustrar este tipo de cosas: imaginad que tenéis un cubo lleno de agua y ese cubo tiene un agujero, el agua se está cayendo por el agujero, entonces tenéis dos opciones, o bien colocar el cubo debajo de un grifo abierto para que nunca deje de tener agua, o bien tapar el agujero, pues bien, en fisioterapia intentamos tapar ese agujero, quitar la causa, por lo tanto, si un nervio está afectando a la motricidad de una serie de músculos, obviamente es importante que se trabajen dichos músculos para que no pierdan la funcionalidad, pero primero se debería de trabajar en hacer técnicas que restablezcan esa señal nerviosa, recuperar esa plasticidad neural y mejorar el deslizamiento nervioso; en conclusión mi pauta sería trabajar primero con la causa y una vez solucionado eso, abordar el problema de la musculatura del pie.
- Rafa sigue haciendo deporte, y habla de que cuando acaba los entrenamientos nota contracturado su glúteo, nota el pie más dormido, y se pregunta ¿qué pasa? ¿no es la hernia la que comprime el nervio? ¿es el propio músculo el qué comprime al nervio?, esta pregunta sacando varias frases del contexto de las anteriores preguntas pienso que puede estar respondida, al final es la pescadilla que se muerde la cola, y en este caso en concreto, después de todo lo que he hablado con él veo un problema de estabilidad lumbar, lo cual podremos abordar después, los movimientos que se crean en la columna sin que haya un buen control motor, pueden provocar esa irritación, lo cual puede provocar esa molestia en el glúteo y esa falta de fuerza en el pie; no es que la hernia salga más o menos según le convenga, pero si hay procesos inflamatorios y mecánicos que pueden forzar una modificación de las estructuras.
- Y ahora viene una pregunta clave en la mente de cualquier persona con algún dolor, ¿y el futuro?, hay una pregunta que añade en este punto y que la voy a poner para intentar que no haya dudas, pero no es así lo que ocurre, se plantea: ¿hay algún riesgo en algún movimiento de la columna, porque si no hay disco ya no se sale nada de su sitio, y si no se sale nada de su sitio el nervio no se podría pillar?, el disco no se sale y se cae, el disco está ahí y esto quizás sea algo para abordar en otro post, la diferenciación de este tipo de patologías, los “apellidos” de los que he hablado antes, con lo cual sí hay disco, otra cosa es como este, pero está, como bien dije en el anterior post, las hernias en un alto porcentaje se reabsorben, hay casos que no pero suelen ser los muy severos, como en un secuestro discal (primero de esos apellidos de los que os hablo). Entonces un episodio así, si se hace un buen tratamiento, y las causas (la hernia en este caso), son causas sin excesiva gravedad, tiene buen pronóstico, obviamente, hablando de los movimientos que pueden ser lesionales, hay que tener cuidado, y el tema del ejercicio o no ejercicio, lo abordaré en un punto posterior cuando me pregunta acerca de qué hacer, y cómo hacerlo.
- También tiene dudas acerca de cómo puede estar actualmente la zona afectada, ya dije que las hernias no eran algo que tuviesen que darnos miedo, cuando hay alguna complicación tenemos que tenerlas más en cuenta, pero la palabra hernia no debería de ser una palabra sinónimo de miedo, me pregunta si debería de hacerse otra resonancia para saber cómo está, o si eso no sirve de nada, si puede verse el nervio afectado en una resonancia; bien, aquí voy a barrer un poco para casa, sin querer desmerecer a nadie, todo lo contrario, antes de hacer una resonancia se puede valorar la funcionalidad, la fuerza, la sensibilidad, incluso si hay hernia o no con una exploración sin necesidad de resonancias, ¿cuánto de exacto puede ser esto?, hay pruebas muy concluyentes, no es necesario a priori hacer una electromiografía para saber si tienes fuerza en un pie, no es necesario hacer otro tipo de pruebas para saber si ese pie responde a estímulos sensitivos,etc. En mi opinión la resonancia debería ser en última instancia, y una buena valoración puede ser concluyente para saber el estado actual de una lesión.
- Cómo penúltimo punto, más que una pregunta es una reflexión, y la verdad que esta reflexión os animo a todos que la hagáis o tengáis en cuenta, habla de que sería bueno llevar las dudas, dolores o experiencias apuntadas en un papel cuando vas a tu médico o a tu fisioterapeuta, realmente no debería de ser necesario si el profesional sanitario te hace una buena entrevista clínica y una buena valoración, porque con eso debería de ser suficiente para sacar toda la información necesaria para el abordaje de tu problema, pero sí que es cierto que es algo que podría ayudar tanto al paciente a expresar sus síntomas sin dejarse nada en el tintero, como al profesional sanitario a dar con la causa y poder eliminarla si así fuera posible, cómo anécdota yo he tenido pacientes que han venido con un dibujo de un cuerpo humano y pintado dónde y cómo les dolía, al final da igual cómo nos expresemos, el tema es saber contar lo que nos pasa para que nos puedan ayudar a eliminarlo.
- Y por último, y os puedo asegurar que no he modificado ni un ápice el orden, EL EJERCICIO, o llamémoslo “el movimiento”, habla de que cuando le dio el dolor, su médico le dijo “no te muevas”, después con las sesiones de fisioterapia el consejo fue todo lo contrario, ahora se encuentra mucho mejor, su pregunta es ¿hasta dónde se puede llevar el ejercicio?, para empezar voy a citar una frase “movimiento es salud”, esto quiere decir que las creencias que se tenían antes en relación a que si tenías una lumbalgia aguda tenías que quedarte en la cama en reposo unos días y se te pasaría, queda totalmente obsoleta, pero tanto en una lumbalgia como en cualquier tipo de patología, es importante moverse, al final si te duele y no te mueves, no te mueves porque te duele y entramos en un círculo vicioso del que es complicado salir, antes de seguir con esto quiero aclarar que habrá ciertas patologías o dolencias que obviamente es necesario el reposo, a ver si ahora alguno de vosotros se parte una pierna y le dice el médico que no puede hacer reposo que el movimiento es salud y que ha leído en el blog de un fisioterapeuta que hay que moverse sí o sí; contestando a su pregunta, el ejercicio puede llevarse hasta donde cada persona en particular pueda, me explico, todo depende del trabajo previo que se tenga, extrapolando el ejemplo a una persona sana, sin dolores de espalda, alguien sin preparación no va a coger 100 kg en un ejercicio de gimnasio por ejemplo, esto es lo mismo, es necesario realizar un trabajo previo, ahí entra a ser protagonista nuestro trabajo, siempre en límites de no dolor trabajaríamos con una serie de ejercicios individualizados para el control de la zona lumbar y de la cintura pélvica con métodos específicos, como pueden ser el Pilates o el control motor, basados a grandes rasgos en activación de las fibras musculares del transverso del abdomen y del suelo pélvico, así como la propiocepción de esa zona lumbo-pélvica, el equilibrio y la fuerza. También podemos abordar este problema con estiramientos en los músculos sobre los que se produce demasiada tensión, por otro lado ejercicio aeróbico de bajo impacto, por ejemplo en la piscina, lo cual es muy interesante porque con el agua conseguimos disminuir el efecto de la gravedad, por lo que podremos trabajar en rangos de movimiento más amplios sin dolor, y a mayores el acondicionamiento aeróbico tiene el beneficio de liberar endorfinas, que son los analgésicos naturales del cuerpo y ayudarán a reducir el dolor; todo esto pautado con una buena reeducación postural y una buena ergonomía para corregir los gestos que inducen esa lesión y la perpetúan.
Hasta aquí el post de hoy, una vez más dar las gracias a Rafa por su amabilidad e implicación, es un tema denso y con muchas dudas imagino, aprovecho para decir que si alguno de vosotros tiene apetencia por leer algo sobre algún tema en particular que no dude en escribirlo y proponerlo, intentaremos aclarar todas las dudas que nos sean posibles y así escribir cosas que sean de vuestro interés.
Mario Rico
