Volviendo a los post más enfocados a temas de la fisioterapia pura y dura, os contaré que el otro día jugando un partido de baloncesto, un jugador de mi equipo piso a otro, se torció el tobillo y acto seguido se calló al suelo; hasta aquí todo parece normal, o más que normal, algo típico o previsible en un partido de baloncesto, pero lo que vengo a contaros y a intentar explicar es lo que pasó después; inmediatamente se echó las manos al tobillo se sucedieron varias cosas; la primera es la típica persona que decide que hay que apretar la zapatilla al máximo para que aquello no se inflame mucho y así tendrá mejor pronóstico, la segunda es otra típica actuación en la que dicen “ponte de pie, si puedes ponerte de pie es que no tienes nada roto” y la tercera, no por ello menos habitual, varias rotaciones forzadas de cervicales sumadas a miradas de desafío seguidas de la frase “venga ven y haz algo que tu eres el fisio y sabes de esto”.
Bueno, una vez hecha esta pequeña introducción, esto me hizo pensar acerca de si realmente sabemos tratar una lesión aguda, y cuando digo tratar me refiero a saber manejarla, no a saber hacer ciertas técnicas para acelerar su proceso de curación; y le vi mucha relación a uno de los primeros post “hielo o no hielo”, pues bien, en mi afán de intentar difundir este tipo de cosas, aquí va mi manera de explicar de que manera podemos actuar en la fase aguda de una lesión, hablaré del pie o tobillo como ejemplo, dado que es lo que me ha hecho pensar en ello, pero lo que os voy a plasmar a continuación puede utilizarse de manera general en la fase aguda de una lesión.
Empezamos hablando de varios protocolos de actuación que existen, intentaré simplificarlos para un buen entendimiento de los mismos; y cuando hablamos de protocolos, en estos casos hablamos de siglas o acrónimos que los definen.
Común
Casi todo el mundo que se haya hecho un esguince, o que haya hablado con alguien que se lo haya hecho, le habrán contado aquello de Reposo Hielo Compresión y Elevación, lo que a partir de ahora llamaremos RICE, a día de hoy está obsoleto pero es bueno hablar de los comienzos de estos protocolos. Se entendía que en las primeras 48-72 horas (fase aguda) tenias que seguir al pie de la letra este protocolo en tu lesión, la R de reposo, porque durante mucho tiempo se ha creído que el descanso era la mejor opción para la protección de la estructura lesionada, para que no se cronificase, y por ello escayola y muletas en una gran mayoría de ocasiones, y gracias a la evolución de la ciencia, esto ahora mismo ha cambiado, como veréis más adelante. Luego venía la I de “ice = hielo”, para reducir la inflamación y el dolor, hay un post en este blog únicamente de esto, pero bueno como quiero explicarlo todo un poco, os dejo alguna pincelada, no voy a hablar de estudios científicos, de que si la ciencia dice o no dice, hablaremos mejor de la experiencia, que es algo muy importante también en todo esto, y yo os voy a dejar aquí cual es en mi opinión la mejor manera de aplicar hielo en una fase aguda – hielo durante 10 minutos, retirarlo 10 minutos, repitiendo esto cada 1-2 horas en el proceso de 48-72 horas del que hablamos anteriormente, esto es algo angosto quizás pero es lo que por la experiencia mejores resultados he obtenido, otra pregunta muy típica es ¿qué me pongo mejor hielo o bolsa de gel?, personalmente primero os diría que no esté en contacto con la piel, después, si es hielo mejor triturado, si no la bolsa de gel, o unos guisantes que se adapten bien a la zona lesionada, eso si, no os los comáis después de congelarlos y descongelarlos 30 veces!, y después de esas 72 horas recomiendo hacer contrastes frío-calor, durante 20 minutos, 3 minutos caliente 1 frío acabando siempre con frío, para mejorar la acción de reabsorción del edema que haya, ¿le echo sal al agua?, personalmente no se cuánta ósmosis puede haber facilitada en este proceso, si hay alguien que lo lea y lo sepa agradecería que me lo aclarase, pero no se deciros algo concreto; y seguimos con la C de compresión, ayuda a limitar y reducir la inflamación, y se realiza mediante vendajes, aquí hay que tener cuidado de no apretar mucho el vendaje porque podríamos provocar una isquemia (disminución de suministro de sangre a los tejidos), mi opinión de esto es que un vendaje puede estar bien, pero no veo necesario llevarlo 24 horas y sobre todo lo que veo más importante es abandonarlo cuanto antes, no acostumbrarse a un vendaje porque “me siento más cómodo”, y por último llegamos a la E de elevación, tiene como objetivo reducir el retorno venoso y la inflamación, yo personalmente soy más partidario de realizar ejercicios, siempre que la lesión lo permita, como en nuestro caso, mover los dedos del pie, o el pie hacia abajo y hacia arriba sin dolor.
Después de que se estableciese ese protocolo, como ya os he dicho la ciencia avanza, y se le introdujo una nueva letra, la P, para formar el acrónimo PRICE, esa nueva letra significa Protección, debemos proteger la zona lesionada para evitar un daño mayor, cesar la práctica deportiva según la gravedad de la lesión, vendajes funcionales par limitar en esta fase aguda la movilidad… pero aquí pienso que ya debería de entrar el juicio de un profesional sanitario para hacer las cosas que estime oportunas.
Y como todo, las cosas siguen avanzando, y de PRICE pasamos a POLICE, y no, no es el grupo de música, estos dos tienen muchas semejanzas como sus letras indican, pero con ligeras diferencias, como podéis observar cambian la R por OL, y a continuación os explico, la R hablaba de reposo, pero a medida que se va investigando y se va estudiando pasa a ser un reposo relativo, algo que significa que debemos dejar de hacer aquello que pueda ser dañino para la estructura lesionada pero sin obviar las miles de cosas que se pueden hacer sin daño; además si traducimos reposo en estar tumbado en la cama durante un periodo largo de tiempo, esto podría desembocar debilidad, rigidez, disminución de la propiocepción, impotencia funcional… y obviamente todo ello es importante evitarlo. Por todo ello se va introduciendo el término de carga progresiva, que es la mejor opción para restaurar la funcionalidad de una estructura lesionada, pero aquí vienen inconvenientes, ¿cómo? ¿cuánta?… ya que puede ser igual de perjudicial un reposo absoluto que una recuperación demasiado agresiva y temprana y por ello la R pasa a ser OL- en inglés “optimal loading”, que viene a ser la carga óptima, y no es más que reemplazar el descanso por un programa de rehabilitación donde la actividad y el movimiento restauren la función de la estructura lesionada. Necesitamos de carga para que en todas las estructuras involucradas en una zona lesionada (huesos, tendones, músculos…) se estimule su curación, en mi visión de esto, traduciría carga óptima en actuación fisioterápica, con sus técnicas manuales, sus ayudas externas y teniendo en cuenta siempre que una carga óptima pueda ser no hacer ninguna carga, y podéis hacerme la pregunta del millón, ¿cómo se que estoy haciendo la carga óptima?, no os podría dar una respuesta concisa, ni mucho menos clara, al final, el fisioterapeuta se basa en una mezcla de experiencias y evidencia, pero en este caso, es muy importante que el propio paciente tenga contacto verbal directo, ya que nadie conoce mejor su cuerpo que uno mismo.
Hasta aqui todo parece perfecto y muy bonito, POLICE como el método mejor aceptado para el tratamiento de lesiones en fase aguda, pero esto es fisioterapia y no es una ciencia exacta, realmente os digo que si fuese así no sería tan bonita esta profesión; hay muchos otros protocolos de actuación, pero yo os he comentado los más utilizados o los más reafirmados, pero claro, no todas las lesiones son iguales y por lo tanto no todos los protocolos son los mismos, en mi opinión protocolarizar una lesión no es del todo correcto, aunque este tipo de protocolos pueden ayudarnos a la hora de ir determinando fases. Como acabo de comentar, no todas las lesiones son iguales, y hay muchos autores que defienden que POLICE podría ser ideal para lesiones musculares agudas, pero en cambio no serlo para lesiones tendinosas y ligamentosas, y os explico por qué; esta puntilla tiene relación con el post del hielo, si, todo en este mundo de la fisioterapia acaba teniendo relación, y hablan del que este protocolo podría inhibir la curación de un ligamento o tendón por la utilización del hielo, la compresión y la elevación, ya que van a favor de la reducción de la inflamación y como dije en aquel post, en dicha inflamación están los componentes que favorecen la cicatrización de los tejidos lesionados.
Podréis tener una duda, ¿y por qué en un músculo si se utilizaría POLICE, y la inflamación?, y sería muy inteligente pensarlo, pero si que es cierto que el aporte sanguíneo que tiene un músculo no es comparable con el que pueda tener un tendón o un ligamento, y por lo tanto reducir el aporte sanguíneo no sería un problema, y además tendríamos el riesgo de producir un síndrome compartimental, el cual entraré a definir otro día si surge la ocasión.
Por otro lado como he mencionado antes, los ligamentos y tendones tienen menor aporte sanguíneo y por lo tanto aparece otro protocolo, si otro, para el tratamiento de lesiones en fases agudas en estas estructuras, llamado MEAT, lo desglosamos: M de movimiento, se piensa que el movimiento precoz estimula la curación de lesiones en estos tejidos, reduce la posibilidad de una mala cicatrización (repartiendo de esta manera bien el colágeno) y por lo tanto mejora la cicatrización, la E de ejercicio, por la misma razón anterior, además, en nuestro ejemplo del esguince, una realización de ejercicios adecuados reduce el riesgo de recidiva y de cronificación, la A de analgésicos, recomendando siempre procesos físicos naturales, y de tomar medicación que no sea anti-inflamatoria, y por último la T de tratamiento, resumiendo esta letra en FISIOTERAPIA. Mi opinión acerca de este protocolo es que básicamente podría resumirse en dos letras, el movimiento y el ejercicio a grandes rasgos es lo mismo, y si incluimos el movimiento como parte del tratamiento, cosa que debemos de hacer, pues con más razón aún sobran letras, pero en definitiva lo que busca este protocolo, es, y con bastante juicio a mi parecer, la importancia aumentar el flujo de sangre para estimular la curación de tendones y ligamentos, claro aquí podríais decirme, “no pienso ponerme algo caliente para estimular el aporte sanguíneo en mi tobillo inflamado”, y tendríais toda la razón del mundo, personalmente, y vuelvo a dejar de lado la ciencia para basarme en experiencias, en estos casos recomendaría los contrastes que anteriormente he mencionado, porque ese efecto de bombeo produce un aumento del flujo, además utilizaríamos como analgésico natural el frío, pero de tal manera que no se lograse a completar esa reducción de flujo sanguíneo.
En definitiva no podría deciros algo más concreto, pero si que al final cada uno se base en sus experiencias, y que sin hacer grandes atentados contra la lógica y la evidencia, cada uno haga lo que mayor resultados le de, espero que os sirva de algo y realmente siento no poder hablar en términos de seguro que esto se hace así y por esta razón, o esto otro se hace de esta manera por estas razones, no hay unanimidad en estas actuaciones, lo que si tengo claro es que con tanto RICE (arroz), MEAT (carne), me está entrando hambre y va siendo hora de comer.
Mario Rico
